Reclamación a seguros de salud

¿Cómo hacer una reclamación a tu Seguro de Salud o Póliza Médica Privada?

Lo primero que vamos a hacer es estudiar detenidamente el tipo de Seguro de Salud que tienes contratada para ver las prestaciones que incluye y qué cláusulas existen, antes de interponer una reclamación formal contra tu Compañía Aseguradora o incluso iniciar un procedimiento judicial contra ellos.

Cobertura de Asistencia Sanitaria

Es la modalidad más utilizada en España. Consiste en que la Compañía Aseguradora ofrece a sus clientes una serie de Servicios Médicos, Centros Concertados y Médicos Especialistas para que el tomador de la póliza disponga de una red de profesionales a los que acudir en caso de necesidad.
Póliza de Reembolso

Consiste en que el tomador de la póliza podrá elegir al médico especialista privado que considere oportuno y tras abonar la factura que le emitan por tratamiento o intervención, le informará a su Compañía Aseguradora para que le hagan un rembolso del porcentaje del gasto que tenga estipulado por contrato.
Asegurar un Subsidio

Es una póliza que cubre al asegurado en caso de enfermedad por incapacidad temporal, hospitalización o intervención quirúrgica mediante el pago de una indemnización fijada en las condiciones de su póliza.

Motivos frecuentes que utilizan las Aseguradoras para denegar un servicio

Una vez hemos estudiado detenidamente las condiciones de tu Póliza, vamos a tratar de identificar qué motivos te da tu Compañía Aseguradora para denegarte un servicio.

Los motivos más frecuentes son los siguientes:

Período de carencia

Significa que en los términos de contrato, se fija un periodo que no cubriría algunos servicios dentro de las coberturas de la Póliza contratada. Sin embargo Ahora bien, la ley garantiza que cualquier consumidor siempre debe estar cubierto por asistencias de carácter urgente. No puede denegarte un servicio que de no ser prestado urgentemente, pudiera poner en peligro tu vida o integridad física.
Falsedad en el cuestionario de salud

Cuando contratas tu seguro, la aseguradora te hará rellenar un cuestionario que les ayude a tener una valoración de tu estado de salud y con el calcularán tu prima. Si falseas dicho cuestionario, ocultando enfermedades o si no eres del todo preciso en tus respuestas, podrán agarrarse a esto para denegarte una prestación.Aunque afortunadamente, la ley solo obliga a que tengas la obligación de indicar las patologías de las que tengas previamente conocimiento fehaciente. Y, el hecho de no rellenar una pregunta, no puede interpretarse como una respuesta negativa, ni tampoco tendrás la obligación de informar de algo que no te esté recogido en el formulario.
El impago de las cuotas de la Póliza

Si incumples las condiciones contractuales que te exigen el pago de unas mensualidades, las coberturas de tu Póliza se suprimirán automáticamente hasta que estés al corriente de los pagos.

Si decides reclamar, hazlo con un abogado experto

Una vez hemos comprobado las coberturas de tu póliza y hemos visto que no hay ningún motivo por el que la Compañía Aseguradora se pueda negar a darte una cobertura, llega el momento de presentar una reclamación.

1º Vamos a redactar tu queja y presentarla ante el Servicio de Atención al Cliente de la compañía aseguradora.Éstos deberán contestarte en un plazo que no supere los 2 meses.

2º Si no te han contestado transcurridos dos meses o se oponen a tus demandas, reclamaremos ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, indicando que ya hemos agotado la primera vía sin obtener un resultado justo. En los siguiente cuatro meses deberemos tener una resolución a nuestro favor o en nuestra contra pero que no es vinculante, aunque si suele ser respetada por las aseguradoras.